魁省6年36人死于用药失误：有人被多给20倍剂量

据Journal de Montréal报道，过去6年里，魁省至少有36人因用药错误或剂量致命而死亡，随着人口老龄化，这一数字可能继续增加。

报道称，这是该报根据魁省验尸官办公室2019年至2025年记录的死亡个案整理出的数字，死亡主要发生在医院和长期护理院（CHSLD）。多数死者服下了强度过大的药物，或者拿到了别的病人的药片。例如，一名76岁男子2022年在医院被给予了20倍的过量剂量；一名61岁女子因处方错误死在自己的车里。另有两名患者正在等待医疗协助死亡，却没能按计划与亲人告别。多个家庭是在被该报联系后，才知道亲人曾发生用药错误。

在不少案例中，错误并非出在医生开药，而是出在发药环节，护理人员的责任因此受到质疑。魁省护士协会（Ordre des infirmières et infirmiers du Québec）表示，凡涉及护理行为质量的，监察长办公室会对相关人员进行必要的跟进。

另据魁省卫生署（Santé Québec）的数据，2024至2025年度，公立医疗系统共出现120499起与用药有关的事件，其中数千名患者避免了最坏的结果。

魁省医疗机构药剂师协会（APES）主席Julie Racicot说：“死一个人都太多了，这不该发生，也不可接受。”她认为，事故的主要原因之一是同一患者所服药物之间的相互作用越来越难管理，“一个人吃15到20种药并不少见，药物情况这么复杂，出错的风险就更高”。神经肌肉阻滞剂和阿片类药物属于“高警示”药物，剂量不对可能致命。她也承认医护工作量大、有时必须快速行动，“要在紧急和谨慎之间找到平衡”。

病人保护委员会（Conseil pour la protection des malades）的Paul Brunet说，至少10年来，药物管理一直是医疗系统发生事故的首要原因，魁省却仍未采用其他地方已有的一些技术。他主张建立更完善的追溯系统，对药物和病人身份进行双重核对。

该报整理的数据显示：死者平均年龄77岁；50%涉及阿片类药物；42%发生在医院，33%发生在长期护理院；验尸官在44%的案例中提出了建议。