今天魁北克省验尸官公布的报告指出，四肢瘫痪的Normand Meunier在Saint-Jérome医院护理过程中“每个阶段都有重大失误”。
他曾在非治疗型担架上待了96小时，导致严重褥疮恶化，最终不得不选择请求协助死亡。 报告强调医院体系缺乏适应性、协调性与专业知识，暴露出对脊髓损伤患者护理的严重不足。 验尸官提出31项建议，包括： * 在繁忙时段提高脊髓损伤患者的住院床位； * 确保他们尽快获得治疗型床面； * 培训人员正确使用专业设备； * 提供适当护理设备。 目标是提升护理质量，避免类似悲剧再次发生。
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