妈妈崩溃: 3岁宝确诊3小时就去世 保险公司竟拒赔

上海一位母亲就给孩子

投保了50万元保额的重疾险

然而

孩子因暴发性心肌炎不幸身故后

保险公司却拒绝理赔

理由是“不符合严重心肌炎”理赔条款

相关话题一度登上热搜

引发大量关注

不少网友愤怒表示

无法理解

究竟是怎么回事？

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3岁女童不幸离世

保险公司：不符合理赔条款

几年前，上海的张女士在女儿汤圆满月后为其购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。

然而今年2月，3岁的孩子因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士伤心欲绝，之后向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔。

保险公司表示

根据条款中对严重心肌炎的定义

需满足三项条件

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心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；

持续不间断180天以上；

以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”

法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。

为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。

因此，保险公司称，张女士的孩子不满足严重心肌炎的三项要求，只能退还3年保费1.38万，而不是获得理赔金50万元。

保险赔付标准≠医学标准

张女士不满保险公司该理赔决定

选择向律师求助

经过律师介入

最终保险公司同意赔付

并承诺同类案件

也将按相同方式赔付

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接就做出“重疾拒赔”决定是不太合理的。

严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。

广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。“问题是生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”

有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。

个案的背后行业处理规范

更值得深思

上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，保险公司最初的拒赔有一定合同依据，但太机械，实际病例因病情过急往往达不到条款对“心肌炎”限定条件。“死亡已经是疾病最严重的后果。（这些条款）从情理上和医学规律上看，都有不当之处。”

陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有良好参照模板，进行后续同类理赔案的处理，才是更值得反思和深究的问题。