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女子买了重大疾病保险后患交界恶性肿瘤 保险拒赔

发布时间: 2021-1-11 18:22| 查看: 1952| 评论: 0|来自: 北青网

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家住扬州仪征的张女士,曾与中宏人寿保险有限公司江苏分公司(以下简称中宏保险)签署过一份重大疾病保险合同,并如期缴纳了两笔保险费。

2020年夏天,她在医院查出患有交界恶性肿瘤,做完切除手术后就去申请了理赔,可没想到对方以此病不在保险范围内为由,拒绝支付保险金。

近日,现代快报记者获悉此事后,前往中宏人寿保险有限公司江苏分公司求证,可对方拒绝接受采访。该案将于近期在南京市秦淮区人民法院开庭审理。

女子买了重大疾病保险后患交界恶性肿瘤,中宏保险拒赔

△保险单截图

女子购买重大疾病保险,查出患癌后遭拒赔

2019年7月,40多岁的林女士(化姓),在中宏保险购买了一份“尊享版”重大疾病保险,(基本)保险金额15万元,每期需要交纳近8000元保金,期限是终身。此外,该合同还附加了一份额外的重大疾病保险,(基本)保险金额10万元,每期保险900元。也就是说,林女士只要每期都交够保险费,如遇重大疾病可获得25万元的(基本)保险金,持续时间越长,每年还可享受5%的自动增额。

林女士告诉记者,她本来是抵触买保险的,直到得知一个亲戚,年纪轻轻就被查出癌症,幸好买过商业保险获得了不少赔偿金。看望过这个亲戚后,林女士有了顾虑,她来到中宏人寿保险公司投保,并在2019年8月和2020年7月交纳了两期的保费。

2020年7月左右,林女士在一次运动过后,感觉腹部有些疼痛,她前往仪征某卫生院进行检测,医生建议立即去上级医院就诊。同年7月至8月,林女士先后前往了两家医院,确诊患有交界恶性肿瘤。经过手术,医生切除了她的病变部位。林女士告诉记者,主治医生嘱咐她要注意休息,定期复查,此病有转移复发的可能。

女子买了重大疾病保险后患交界恶性肿瘤,中宏保险拒赔

△出院记录

“出院后,我向中宏保险递交了病例资料和理赔申请。本来以为会顺利申请成功,可没想到中宏保险关闭了保单理赔状态,追问再三才说是需要补充资料,”林女士边展示材料,边生气地向记者述说了她和中宏保险之间的纠纷,“材料补足后,他们又说交界恶性肿瘤不属于理赔范围,直接拒赔了。我们商量了多次,都没有结果。期间,他们是作出了些让步,说是可以通融赔付几万元,但我没法接受。”

林女士认为,她要的是按照合同行事,要么是全额理赔,要么就一分不赔。于是她在2020年底,委托律师将中宏人寿保险有限公司江苏分公司诉至秦淮区人民法院,要求对方支付首次重大疾病保险金25万多元。

女子买了重大疾病保险后患交界恶性肿瘤,中宏保险拒赔

△保险合同截图(重大疾病释义)

合同明确了几种疾病不在保障范围,未见交界恶性肿瘤

林女士与中宏保险签订的合同中,有条款说明了重大疾病的范围,其中包括恶性肿瘤。“恶性肿瘤,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”值得一提的是,合同条款还明确了几种不在保障范围内的疾病,但里面没有交界恶性肿瘤。

女子买了重大疾病保险后患交界恶性肿瘤,中宏保险拒赔

△中宏人寿保险有限公司江苏分公司 现代快报+/ZAKER南京记者 谢喜卓/摄

“交界恶性肿瘤不在理赔范围”是中宏保险的拒赔理由吗?若工作人员有故意拖延支付赔偿金的行为,中宏保险是否会对相关人员作出处罚呢?1月7日,现代快报记者带着问题来到中宏人寿保险有限公司江苏分公司,可对方在得知记者的来意后,拒绝接受采访。

对于此案中存在的法律问题,现代快报记者采访了江苏钟山明镜律师事务所律师吕金艳。她表示,出院记录可以看出,林女士所患交界恶性肿瘤具有一定的严重性,并非绝对没有扩散的可能。

再看保险合同,交界恶性肿瘤也不属于合同中列举的除外情形。若保险公司真的以此拒绝理赔,那么就有举证的责任,需要提供证据说明林女士的疾病不属于恶性肿瘤。“法律明确规定,对于此类保险公司提供的格式合同,双方存在争议,并且争议问题在合同中无明确规定时,法院一般会按照有利于投保人、受益人的角度进行判决。”

江苏同大律师事务所律师李小亮,是林女士的代理人。他告诉记者,将于近期施行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,将交界性肿瘤调整为不涵盖(理赔)。但是,林女士与中宏保险的合同是于2019年7月2日签订,应该不受新规影响,仍可按原来的规定执行。

该案将于近期开庭,现代快报记者将持续关注此案。

标签: 保险

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